ALLEGATO A

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PER DOCENTI E RICERCATORI UNIVERSITARI

CONFERIMENTO INSEGNAMENTI MEDIANTE SUPPLENZA

			

Alla Direttrice
Dipartimento di____________________
Università degli Studi dell’Aquila
Via______________________________
67100 L’AQUILA

Il/La sottoscritto/a ____________________ chiede di partecipare alla selezione indetta con D.D.D. rep. n.__________del_____________(pubblicato all’Albo Ufficiale di Ateneo in data_________) per il conferimento a titolo retribuito, mediante supplenza, dell’insegnamento di ____________________________ SSD ______________, presso il Dipartimento di ______________________________________.
A tal fine, consapevole che la falsità in atti e che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle vigenti leggi in materia, dichiara sotto la propria responsabilità:
nome e cognome: __________________ 
luogo di nascita: ___________________ 
data di nascita: ____________________
cittadinanza:_______________________
indirizzo di residenza: via ___________ n ___________CAP________Comune________(PR)
codice fiscale: _________
qualifica accademica rivestita: __________________________
universita’ di appartenenza: ____________________________
dipartimento di appartenenza: __________________________
sett.conc/ssd di appartenenza: __________________________
di godere dei diritti civili e politici

di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatari di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale

di non avere procedimenti penali in corso

di non essere stato destituito/a o dispensato/a dall'impiego presso una pubblica amministrazione e di non essere stato dichiarato/a decaduto/a da altro impiego statale ai sensi dell'art. 127, lettera d), del decreto del Presidente della Repubblica 10 gennaio 1957, n. 3

di non superare, con la retribuzione prevista per l’incarico di insegnamento, il limite annuo lordo di €. 240.000,00 (ai sensi dell’art. 13 del D.L. 24.04.2014, convertito in L. 23.06.2014, n. 89)

di non avere rapporto di coniugio o un grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con un professore appartenente al Dipartimento che effettua l’affidamento o il conferimento di contratto, ovvero con il Rettore, il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo

di ricoprire/ aver ricoperto i seguenti incarichi di insegnamento per supplenza:___________________________________________________________________
di eleggere il seguente domicilio, presso il quale indirizzare le comunicazioni relative al presente concorso:
via ____________________________n ____CAP________comune_____________(PR)__
telefono: ________________
cellulare: ________________
e-mail: _________________

Il/La sottoscritto/a allega alla presente domanda:

1)	curriculum vitae 
2)	elenco   dettagliato dei titoli 
3)	elenco numerato delle pubblicazioni scientifiche e pubblicazioni
4)	copia dei titoli scientifici e professionali posseduti  con dichiarazione di conformità all’originale (N.B.unicamente per i titoli per i quali non è ammessa l’autocertificazione);
5)	dichiarazione sostitutiva di certificazione o di atto notorio di cui all’allegato B;
6)	copia della comunicazione di partecipazione alla selezione all’Università di appartenenza;
7)	copia di idoneo documento di riconoscimento in corso di validità.
Il/La sottoscritto/a esprime il proprio consenso al trattamento dei dati personali forniti con la presente richiesta, nel rispetto del D.Lgs. 30-6-2003 n. 196.

LUOGO _________________ DATA _____________ 
 (Nome e Cognome)
______________________

ALLEGATO A1

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PER SOGGETTI ESTERNI ALL’ATENEO

CONFERIMENTO INCARICHI INSEGNAMENTO MEDIANTE CONTRATTO DI DIRITTO PRIVATO

Alla Direttrice
Dipartimento di____________________
Università degli Studi dell’Aquila
Via______________________________
67100 L’AQUILA

Il/La sottoscritto/a ____________________ chiede di partecipare alla selezione indetta con D.D.D. rep. n.__________del__________(pubblicato all’Albo Ufficiale di Ateneo in data_________), per il conferimento, mediante contratto di diritto privato, dell’insegnamento di _____________________________ SSD___________ presso il Dipartimento di _________________________. 

A tal fine, consapevole che la falsità in atti e che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle vigenti leggi in materia, dichiara sotto la propria responsabilità:
nome e cognome___________________________ 
luogo di nascita____________________________ 
data di nascita ____________________________
cittadinanza_______________________________
residenza: via __________________ n ____CAP________Comune_____________(PR)__
codice fiscale/partita IVA _________
qualifica professionale/status__________________________________________________
Ente di appartenenza (per i dipendenti pubblici)____________________________________
di godere dei diritti civili e politici

di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatari di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale

di non avere procedimenti penali in corso

di non essere stato destituito/a o dispensato/a dall'impiego presso una pubblica amministrazione e di non essere stato dichiarato/a decaduto/a da altro impiego statale ai sensi dell'art. 127, lettera d), del decreto del Presidente della Repubblica 10 gennaio 1957, n. 3

di possedere la laurea specialistica o  magistrale (o equiparata V.O.) in___________________
conseguita il_________________ presso_________________________________________
con voti_________________________o il seguente titolo accademico straniero dichiarato equivalente a norma dell’art. 38, commi 3 e 3 bis, del D.Lgs. 165/2001___________________
___________________________________________________________________________
di non superare, con la retribuzione prevista per l’incarico di insegnamento, il limite annuo lordo di €. 240.000,00 (ai sensi dell’art. 13 del D.L. 24.04.2014, convertito in L. 23.06.2014, n. 89)

di non avere rapporto di coniugio o un grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con i professori del Dipartimento , con il Rettore, il Direttore Generale o i componenti del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo

di possedere documentata produzione scientifica/di possedere un’adeguata posizione professionale nel settore 

di non essere iscritto/a al Dottorato di ricerca presso l’ Università degli Studi dell’Aquila e presso quelle di cui quest’ultima è sede consorziata e presso altre Università

di non essere iscritto/a ai corsi di perfezionamento e alle scuole di specializzazione

di ricoprire/ aver ricoperto i seguenti incarichi di insegnamento _________________________
___________________________________________________________________________
di essere in possesso dei seguenti titoli preferenziali previsti dall’art. 23 della Legge 240/2010____________________________________________________________________
di eleggere domicilio, per le comunicazioni relative alla presente selezione, presso:
via ___________ n ___________CAP________comune________(PR)
telefono: _____________________
cellulare: ________________
e-mail: _________________
Il/La sottoscritto/a allega alla presente domanda:

1)	curriculum vitae 
2)	elenco   dettagliato dei titoli 
3)	elenco numerato delle pubblicazioni scientifiche e pubblicazioni
4)	copia dei titoli scientifici, didattici, professionali e di ricerca posseduti  con dichiarazione di conformità all’originale( N.B.unicamente per i titoli per i quali non è ammessa l’autocertificazione);
5)	dichiarazione sostitutiva di certificazione o di atto notorio di cui all’allegato B;
6)	copia della comunicazione di partecipazione alla selezione resa dal candidato all’Università di appartenenza;

Il/La sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti con la presente richiesta possano essere trattati nel rispetto del D.Lgs. 30-6-2003 n. 196.

LUOGO __________________ DATA _________________

Firma
(nome e cognome)

ALLEGATO A2

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PER PTA e CEL DELL’ATENEO

CONFERIMENTO INCARICHI INSEGNAMENTO 

Al Direttrice
Dipartimento di____________________
Università degli Studi dell’Aquila
Via______________________________
67100 L’AQUILA

Il/La sottoscritto/a ____________________ chiede di partecipare alla selezione indetta con D.D.D. rep. n.__________del__________(pubblicato all’Albo Ufficiale di Ateneo in data_________), per il conferimento dell’insegnamento di _____________________________ SSD___________ presso il Dipartimento di _________________________. 

A tal fine, consapevole che la falsità in atti e che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle vigenti leggi in materia, dichiara sotto la propria responsabilità:
nome e cognome___________________________ 
luogo di nascita____________________________ 
data di nascita ____________________________
cittadinanza_______________________________
residenza: via __________________ n ____CAP________Comune_____________(PR)__
codice fiscale __________________
qualifica professionale_________________________________________________________
Struttura di appartenenza ____________________________________
di possedere la laurea specialistica o  magistrale (o equiparata V.O.) in___________________
conseguita il_________________ presso_________________________________________
con voti_________________________o il seguente titolo accademico straniero dichiarato equivalente a norma dell’art. 38, commi 3 e 3 bis, del D.Lgs. 165/2001___________________
___________________________________________________________________________

di non avere rapporto di coniugio o un grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con i professori del Dipartimento , con il Rettore, il Direttore Generale o i componenti del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo

di possedere documentata produzione scientifica/di possedere un’adeguata posizione professionale nel settore 

di non essere iscritto/a al Dottorato di ricerca presso l’ Università degli Studi dell’Aquila e presso quelle di cui quest’ultima è sede consorziata e presso altre Università

di non essere iscritto/a ai corsi di perfezionamento e alle scuole di specializzazione.

di aver già conseguito nel corrente anno accademico insegnamenti per un numero di ore pari a _____________e/o di essere stato titolare dei seguenti incarichi di insegnamento________________________________________________________________.
di essere in possesso dei seguenti titoli preferenziali previsti dall’art. 23 della Legge 240/2010____________________________________________________________________
di eleggere domicilio, per le comunicazioni relative alla presente selezione, presso:
via ___________ n ___________CAP________comune________(PR)
telefono: _____________________
cellulare: ________________
e-mail: _________________

Il/La sottoscritto/a allega alla presente domanda:

1)	curriculum vitae 
2)	elenco   dei titoli che si ritengono utili ai fini della selezione;
3)	elenco numerato delle pubblicazioni scientifiche e pubblicazioni
4)	copia dei titoli scientifici e professionali posseduti  con dichiarazione di conformità all’originale (N.B.unicamente per i titoli per i quali non è ammessa l’autocertificazione);
5)	dichiarazione sostitutiva (allegato B)
6)	copia della comunicazione di partecipazione alla selezione resa dal candidato alla Struttura di appartenenza
7)	 copia documento di identità

Il/La sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti con la presente richiesta possano essere trattati nel rispetto del D.Lgs. 30-6-2003 n. 196.

LUOGO __________________ DATA _________________

Firma
(nome e cognome)