ALLA RETTRICE
DELL’UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DELL’AQUILA
Settore Master
Via Giovanni Di Vincenzo, n. 16/B
67100 – L’AQUILA

	
Anno Accademico 2014/2015

	DOMANDA DI AMMISSIONE AL CORSO  MASTER UNIVERSITARIO
  DI II  LIVELLO  AD ACCESSO  PROGRAMMATO  IN 

ABILITANTE PER LO SVOLGIMENTO DELLE FUNZIONI DI MEDICO COMPETENTE	
 
Il/la sottoscritto/a

                                                                                                                                                                                                 Cognome                                                                                                                                        Nome 	
			
	Data di nascita	Comune di nascita                                       Provincia o Stato di nascita

Comune di  residenza                                                                                                                  Provincia                                  CAP	

SCRIVERE IN STAMPATELLO

     Via/piazza 	Telefono

                 Codice Fiscale		Cellulare 	e-mail

CHIEDE 

di essere ammessa/o alla selezione in oggetto. A tal fine, valendosi delle disposizioni di cui all’art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445 e consapevole che chi dichiarerà il falso vedrà decadere i benefici ottenuti e incorrerà nelle sanzioni penali previste per le false dichiarazioni dagli artt. 75 e 76, del D.P.R. citato,

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’

di essere in possesso del DIPLOMA DI LAUREA
 Triennale  
 Magistrale/Specialistica  
 Vecchio ordinamento (previgente il D.M. 509/1999)  	
 in _____________________________________________________
Facoltà __________________________________________ Università di ________________________________________
conseguito in data |__|__|__|__|__|__|__|__| con votazione |__|__|__| su |__|__|__| lode SI   NO  classe |__|__|__|

 di essere in possesso del DIPLOMA DI SPECIALIZZAZIONE in  _________________________________________
Facoltà __________________________________________ Università di ________________________________________
conseguito in data |__|__|__|__|__|__|__|__| con votazione |__|__|__| su |__|__|__| lode SI   NO ;

 di essere in possesso  di  TITOLO STRANIERO
  già dichiarato equipollente a Diploma di Laurea italiano

Decreto Rettorale con il quale è stata dichiarata 	N°	
dichiarata l’equipollenza	Del	
	Università di 	

 per il quale fa richiesta di equipollenza, ai soli fini dell’ammissione al corso

 che conseguirà la laurea specialistica/magistrale in
_____________________________________________________ presso l’Università di
___________________________________________ entro il _____________________
e di impegnarsi a comunicare tempestivamente l’avvenuto conseguimento del titolo;
che conseguirà il diploma di laurea in ______________________________________
presso l’Università di _____________________________ entro il ____________________

SCRIVERE IN STAMPATELLO

 di essere in possesso  di  DIPLOMA DI MATURITA’ (durata 5 anni o attestato anno integrativo  per chi è in possesso della Maturità Magistrale)In __________________________________________ presso (istituto scolastico) ________________________________________________________________________________________________________________
Via/P.zza							
Città	
Telefono			
     conseguito in data |__|__|__|__|__|__|__|__|

  di essere in possesso del/i titolo/i professionale/i  __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
  di essere cittadino/a ________________________________________________________

  di possedere una adeguata conoscenza della lingua italiana (per i cittadini comunitari e stranieri);
___________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
 di possedere il seguente titolo di studio conseguito presso un’università straniera e per il quale presenta domanda di  riconoscimento dell’equipollenza, ai soli fini dell’ammissione al corso:
laurea in ______________________________________________________conseguita _____________________________

  di essere  iscritto al seguente Albo professionale _______________________________________________n.________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

	di essere a conoscenza delle norme e dei termini previsti dal bando

 di essere a conoscenza che nel caso sia accertata la non veridicità di quanto dichiarato, fermo restando le responsabilità penali in caso di dichiarazioni false, comporterà l’automatica esclusione dalla graduatoria e la conseguente impossibilità di iscriversi

RECAPITO  CUI  INDIRIZZARE  COMUNICAZIONI  (preferibilmente in Italia):

Via/P.zza		n.	c.a.p.	
Città		Prov.	
Telefono			
E -mail			

Allegati alla domanda:
-	
SCRIVERE IN STAMPATELLO

Curriculum vitae studiorum e professionale;
-	Ricevuta del versamento di € 35,00 quale contributo per spese di gestione amministrativa da versare sul c/c bancario intestato all’Università degli Studi dell’Aquila : 

 Codice  Swift 	          				BPMOIT22XXX 
	 Filiale di riferimento:				Banca Popolare dell’Emilia Romagna							Sede dell’ Aquila
 Codice  Ente  					7101102
 Codice IBAN 					IT40Z0538703601000000198072
 Intestato a                       				Università degli Studi dell’Aquila 
-       causale obbligatoria: domanda di ammissione al master di II Livello in “Abilitante per lo svolgimento delle funzioni di Medico  competente” a.a.2014-2015
-	     Copia in fronte retro di un documento di riconoscimento in corso di validità;
-	Altro ________________________________________________________________________________________

Data, __________________________

(Ai sensi dell’art. 39 del D.P.R. n. 445/2000 non è più richiesta l’autentica della firma)

							________________________________________
	                      		                                                              (Firma per esteso dell’interessato)

La firma è obbligatoria, pena la nullità della domanda